简化优化治疗方案是未来发展趋势

原标题:简化优化治疗方案是未来发展趋势

艾滋病是一种传染性极大的传染病,由感染HIV病毒引起。它能攻击人体免疫系统,将人体最重要的CD4T淋巴细胞作为主要攻击目标,大量破坏该细胞,使人丧失免疫功能。

简化优化治疗方案是未来发展趋势

HIV病毒

随着HIV药物研发水平的不断提升,在确保药物抗病毒疗效的前提下,抗逆转录病毒药物的不断简化、优化是近几年研发的主要方向之一。通过调查可以发现,越来越多的HIV感染者关注自身的健康问题,在药物药量太多、不方便暴露于人群中使用、药物副作用、多种药物联合使用价格太昂贵等问题往往导致HIV感染者依从性较差,影响抗病毒疗效。

简化优化治疗方案是未来发展趋势

ART随着时间变化不断改进

2DR≥3DR?

在HIV药物的发展史中,从最初的多药联合治疗逐步简化为四药、三药、两药、复方单片制剂、长效注射剂等等,临床试验不断地研发,最终都取得了显著成效。从目前的研究来看,部分二联简化疗法在病毒抑制方面不逊于主流的三联方案,在药物不良反应以及药物成本方面均有较大的优势。

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简化优化治疗方案是未来发展趋势

包括GEMINI等多个临床研究证明DTG+3TC二联简化治疗方案在病毒载量<50万拷贝/mL初治患者中的疗效不劣于替诺福韦(TDF)+恩曲他滨(FTC)+DTG三联方案,同时避免了由于使用TDF引起的肾小管损伤和骨代谢指标异常的情况,因此,2018年中华医学会、2019美国DHHS指南、2020 EACS、2020 IAS、2020《中国专家共识》均提到该二联简化疗法可作为首选或备选ART方案。

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GEMINI-1和GEMINI-2研究设计

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汇总ITT-E人群HIV-1RNA<c/mL比例的144周快照分析结果

DTG+3TC的优势

每日一次的两药方案(2DR,dolutegravir/lamivudine,DTG/3TC):DTG是一种HIV整合酶链转移抑制剂(INSTI),通过阻止病毒DNA整合至人体免疫细胞(T细胞)的遗传物质来阻断HIV的复制,3TC则是一种核苷类逆转录酶抑制(NRTI),常与其他抗逆转录病毒药物联合使用,用于无逆转录病毒(ARV)治疗史且对DTG或3TC均无已知耐药性的HIV-1成人感染者的治疗。这两药(2DR)方案,从开始治疗时就能减少对ARV的暴露数量,同时保持传统的基于DTG的三药方案的疗效和高耐药屏障。

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DTG+3TC抑制病毒生命周期中两个不同的靶点

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病毒学抑制在耐药产生中的作用

DTG/3TC的研发使抗逆转录病毒治疗有了新的成就,那么该疗法有什么需要注意的呢?本文主要写DTG/3TC两药方案在2018年中华医学会/2019美国DHHS/2020EACS/2020IAS/2020中国专家共识中被推荐治疗用法以及限制性:

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2018年中华医学会

含INSTIs和PIs的简化治疗:DTG+3TC;两药简化治疗目前数据不充分,不推荐常规采用。国际指南目前仍推荐三药治疗为标准治疗方案,仅用于一些少见的临床情况,如存在TDF肝肾毒性、ABC超敏反应或者心血管风险等的患者,可以考虑选择含有INSTIs的两药方案。

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2019DHHS

2019美国DHHS指南推荐DTG/3TC为初治方案:

当ABC、TAF和TDF不能使用或不是最佳方案时,需要考虑DTG+3TC(BI)

对于使用有效避孕措施的患者,建议使用基于DTG的治疗方案

限制性:DTG尚未在孕妇中开展充分的、严格对照的研究,DTG可能会通过胎盘,对于不打算怀孕但性生活活跃且未使用避孕措施的个体,DTG不是首选方案。

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2020EACS

2020 EACS指南推荐

1NRTI+INSTI :3TC+DTG or 3TC/DTG为初治人群首选方案。

限制性:体重增加,心血管风险HBsAG阴性,VL<500,000c/mL。

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2020 IAS

2020 IAS指南推荐DTG/3TC可作为早期治疗方案,推荐给大多数HIVa患者

限制性:高水平的HIV RNA、提前做好HIV基因型检测、乙肝合并感染者、 CD4细胞计数低于200/μL、注意肾功能不全的患者。

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2020中国专家共识

2020中国专家共识中推荐建议DTG+3TC可作为初治患者二联简化治疗的首选方案(AI)。

DTG+3TC二联简化治疗方案在病毒载量<50万拷贝/mL初治患者中的疗效不劣于TDF+FTC+DTG三联方案,同时避免了由于使用TDF引起的肾小管损伤和骨代谢指标异常的情况。建议DTG+3TC可作为经治患者的转换治疗推荐方案。

限制性:使用前:1、患者HIV病毒载量和CD4细胞计数检测;2、HIV耐药基因检测;3、不推荐用于合并慢性乙型肝炎的患者,需检查HBV标志物;4、准备怀孕或怀孕前3个月内的女性应避免使用,避免多价阳离子药物或补充剂同服。

简化优化治疗方案是未来发展趋势

GEMINI项目首席研究员Pedro Cahn此前表示,“在过去的15-20年,HIV的标准护理抑制围绕着三药方案,现在我们有了更有效的药物,重心也正在向耐受性和便利性转变。”GEMINI项目研究表明,DTG和3TC组成的两药方案具有良好的耐受性和安全性,同时具有三药方案的疗效。由于治疗的不断进步,HIV感染者现在已经可以期望和一般人一样长寿。然而,我们知道,这类患者仍然面临着终身的抗逆转录病毒治疗,以维持病毒学抑制, 2DR项目旨在减少终身服药的影响,同时不损害治疗效果。

2DR的发展趋势↑

基于多个指南推荐DTG/3TC方案,在生活中也提供了更多的帮助,但在选择服药时,其中的限制条件也需要参考清楚,避免用药不当导致出现药物相互作用或者副作用等不良反应事件,在医生的指导下用药,并按时服药。未来抗病毒治疗的优化方向会向二联简化用药方向再努力前进,例如长效2DR方案CAB+RPV,单片制剂DTG+RPV,二联简化用药会有更多研究的可能性。

参考文献

2018年中华医学会

2019 Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Adults and Adolescents with HIV

2020 European AIDS Clinical Society Guidelines

2020 IAS-USA Guidelines

2020中国专家共识

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